Ласма Лапиня: риски тяжелых аллергических реакций при вакцинации от SARS-CoV-2

С продолжением распространения в мире вируса SARS-CoV-2 и глобальной пандемии все более актуальными становятся вопросы о вакцинации, которая является одним из самых эффективных методов профилактики и борьбы с заболеваниями в современной медицине. Общественность поднимает вопросы, связанные с побочными эффектами вакцин, в том числе аллергическими реакциями. В публикациях отмечается, что тяжелые аллергические реакции на вакцины новой технологии встречаются очень редко: для вакцин мРНК это 2,5 случая на миллион доз вакцин Moderna и 11,1 случая на миллион доз вакцин Pfizer-BioNTech. До сих пор сообщалось только о двух случаях анафилаксии после вакцин Janssen (Johnson&Johnson). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), анафилактические реакции на вакцины против SARS-CoV-2 возникают в среднем в 4,9 случая на миллион доз.

В данный момент механизмы аллергических реакций на вакцины от SARS-CoV-2 до конца еще не выяснены и находятся в стадии изучения. Известно, что провоцирующим компонентом аллергической реакции в мРНК-вакцинах Pfizer-BoiNTech является полиэтиленгликоль (ПЭГ) 2000, в Moderna — ПЭГ 2000 и трометамин/трометамол, а в вирусных векторных вакцинах (Johnson&Johnson и AstraZeneca) – полисорбат 80. В некоторых случаях у ПЭГ и полисорбата могут происходить перекрестные реакции полиэфирного домена (полиоксиэтиленовое касторовое масло 40).

Таблица 1. Состав вакцин SARS-CoV-2.

Клинические проявления реакций гиперчувствительности, связанных с вакцинацией против SARS-CoV-2.

Побочные реакции на лекарства - широкое понятие, включающее как предсказуемые реакции (реакции типа А - 85-90% всех побочных явлений), развитие которых определяется фармакологическими свойствами медикамента, так и непредсказуемые, или реакции гиперчувствительности (реакции типа В - 10-15% всех побочных явлений), развитие которых связано с активацией иммунной системы. К реакциям гиперчувствительности относятся аллергические и псевдоаллергические реакции. Аллергические реакции встречаются редко и вызываются исключительно специфическими для аллергии иммунными механизмами. В настоящее время различают реакции гиперчувствительности быстрого типа и реакции гиперчувствительности позднего типа.

Реакции гиперчувствительности быстрого типа обусловлены дегрануляцией тучных клеток и базофильных лейкоцитов. В результате происходит локальное или системное высвобождение медиаторов воспаления в ткани, что приводит к развитию симптомов, характерных для реакций быстрого типа. Большинство из этих реакций представляют собой аллергические реакции, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE) (тип I), которые после повторного воздействия аллергена связываются непосредственно с sIgE, фиксированными на поверхности клетки, и вызывают дегрануляцию гранулоцитов. Однако дегрануляция тучных клеток также может происходить без аллергической реакции - псевдоаллергическая реакция (не-IgE-реакция), например, связывание ПЭГ с антителами IgG и IgM может запускать активацию системы комплемента (часть иммунной системы, которая помогает организму избавиться от микроорганизмов и поврежденных клеток), активируя неспецифический иммунный ответ на конкретный медикамент. Быстрые реакции гиперчувствительности характеризуются стремительным развитием симптомов (от нескольких минут до одного часа после инъекции), и наиболее распространенными из них являются: кожные симптомы (покраснение, зуд, крапивница, отек лица), респираторные симптомы (насморк или заложенность носа, чихание, зуд в носу/глазах, “задушенный” голос, отек гортани, кашель, нехватка дыхания), сердечно-сосудистые симптомы (головокружение, потеря сознания, нарушения сознания, сердцебиение, падение артериального давления), пищеварительные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе, диарея). Наиболее тяжелой реакцией гиперчувствительности, опосредованной тучными клетками, является анафилаксия, которая характеризуется быстрым началом, вовлечением многих органов и может привести к смерти. Следует иметь в виду, что существуют и другие, чаще встречающиеся реакции, которые могут напоминать анафилаксию, такие как вазовагальные реакции и симптомы, связанные с тревогой.

Реакции гиперчувствительности позднего типа включают: отсроченную крапивницу, отсроченные местные реакции, отек в месте локализации дермальных филлеров. При поздней крапивнице сыпь и незначительная ангиоэдема (отек лица) возникают через несколько часов или несколько дней после инъекции, и в развитии этих симптомов не участвуют характерные для аллергических реакций механизмы иммунной системы. Появление реакции обусловлено нормальным иммунно-индуцированным воспалительным ответом на введенную вакцину, в результате высвобождаются воспалительные цитокины и другие факторы, способствующие дегрануляции тучных клеток (не-IgE). Нередки отсроченные локальные реакции в месте инъекции - боль, покраснение, отек, иногда дерматит, обычно начинающиеся через 1-2 дня после вакцинации. Эти симптомы проходят самостоятельно и обычно длятся в среднем шесть дней. К развитию такой реакции причастен локальный иммунный ответ на пиковый белок, синтезируемый в месте инъекции. В развитии локальных реакций также не участвуют механизмы иммунной системы, характерные для аллергических реакций. После вакцинации Moderna были сообщения об отеке лица в местах, куда ранее вводились дермальные филлеры. Патогенез этих реакций еще не ясен, но считается, что ключевую роль играют местная воспалительная реакция и задержка жидкости в затронутых тканях.

Что касается вакцинации против SARS-CoV-2, то сообщений об аллергических реакциях типа IV (поздних) не было, что, скорее всего, связано с тем, что в вакцинах отсутствуют консерванты, такие как тиомерсал или алюминий, которые связываются с развитием аллергических реакций типа IV, однако теоретически их развитие возможно. Поздние аллергические реакции, или аллергические реакции типа IV обычно начинаются примерно через 48 часов после вакцинации. Это клеточные иммунные реакции, в патогенезе которых не участвуют аллерген-специфические иммуноглобулины, и их возникновение обусловлено активацией аллерген-индуцированных Т-клеток и моноцитов/макрофагов, что приводит к синтезу цитокинов, которые, в свою очередь, вызывают воспаление и повреждение тканей. Эти реакции в основном проявляются развитием различных кожных высыпаний, например, контактный дерматит, макуло-папулезная экзантема, полиморфные высыпания. В отличие от анафилаксии, эти реакции не опасны для жизни, и ревакцинацию следует проводить в обычном порядке.

Учитывая все вышеизложенное и тот факт, что случаи аллергических реакций на ПЭГ и полисорбат в популяции редки и в большинстве случаев аллергологическое тестирование перед вакцинацией не требуется, Латвийская ассоциация аллергологов, основываясь на рекомендациях Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, разработала рекомендации по оценке риска тяжелых аллергических реакций на вакцинацию против SARS-CoV-2 и необходимости проведения аллергических тестов на компоненты вакцины.

Консультация аллерголога и углубленное аллергологическое тестирование перед вакцинацией против SARS-CoV-2 необходимы в следующих случаях:

1. людям с IgE-опосредованной (I типа) аллергической реакцией на лекарственные средства, содержащие ПЭГ и/или полисорбат (клинические проявления реакций I типа см. выше);
2. людям с IgE-опосредованной (I типа) аллергической реакцией на ряд неуточненных лекарственных средств (клинические признаки реакций типа I см. выше);
3. людям с известной (ранее подтвержденной в течение жизни аллергологом) аллергией на ПЭГ (>400) и/или полисорбат;
4. людям, у которых была аллергическая реакция после первой дозы вакцины против SARS-Cov-2.

В этом случае вакцинация противопоказана до получения заключения и рекомендаций аллерголога.

Консультация аллерголога и углубленное аллергическое тестирование перед вакцинацией против SARS-CoV-2 НЕ требуются людям, у которых в анамнезе есть аллергии, не связанные с компонентами вакцин против SARS-CoV-2 (ПЭГ или полисорбат), такими как продукты питания, отдельные лекарства, яд насекомых (пчелиный, осиный яд), природные аллергены (пылевые клещи, пыльца, животные и др.).

Консультация аллерголога перед вакцинацией против SARS-CoV-2 НЕ требуется, но вакцинацию следует проводить с осторожностью в следующих случаях:

1. людям, у которых ранее была анафилактическая реакция после получения другой вакцины (вакцин) или инъекционных медикаментов, не содержащих ПЭГ или полисорбат;
2. людям, у которых ранее была анафилактическая реакция на пищу, отдельные медикаменты, не содержащие ПЭГ или полисорбат, на яд насекомых или латекс;
3. людям с идиопатической анафилаксией.

В этом случае вакцинацию следует проводить с осторожностью в стационарном пункте вакцинации с периодом наблюдения от 30 до 60 минут.

Рекомендации, связанные с вакцинацией против SARS-CoV-2:

1. Если после введения первой дозы вакцины возникает аллергическая реакция, перед введением второй дозы рекомендуется проконсультироваться с аллергологом (оценивает и направляет семейный врач).
2. В случае неаллергической реакции, например, проходящая нехватка дыхания, только сердцебиение, металлический привкус, покраснение, ощущение покалывания, ревакцинация должна проводиться как обычно, с периодом наблюдения от 15 до 30 минут.
3. Применение антигистаминных (противоаллергических) препаратов до первой дозы вакцины не рекомендуется, так они не предотвращают развитие анафилаксии, но могут маскировать кожные симптомы и задерживать распознавание и лечение анафилаксии.
4. Антигистаминные препараты второго поколения (например, лоратадин 10-20 мг, цетиризин 10-20 мг) могут быть назначены, если после первой дозы вакцины наблюдались легкие симптомы аллергии, например, только зуд или крапивница, а также в случае поздней реакции (при необходимости оценивает семейный врач). Применение антигистаминных препаратов первого поколения (тавегил, супрастин) не рекомендуется.
5. Если после первой дозы вакцины возникла анафилактическая реакция, обязательна консультация аллерголога и кожно-аллергические пробы с компонентами вакцины. До консультации аллерголога и тестирования повторная доза вакцины противопоказана.
6. В случае поздней крапивницы (крапивница развивается через несколько часов или дней после вакцинации) связь с аллергией маловероятна. Развитие симптомов связано с нормальной воспалительной реакцией иммунной системы на иммунизацию, что приводит к высвобождению цитокинов и не-IgE-опосредованной дегрануляции тучных клеток. В этом случае углубленное аллергологическое обследование не требуется, вторую дозу вакцины следует вводить как обычно, с 30-минутным периодом наблюдения. Рекомендуется принять антигистаминные препараты второго поколения (например, лоратадин 10–20 мг, цетиризин 10–20 мг) за час до вакцинации.
7. Вакцинацию лиц с неконтролируемой астмой следует проводить в стационарном пункте вакцинации с наблюдением в течение 30 минут после введения вакцины.
8. После вакцинации мРНК-вакцинами (BioNTech/Pfizer и Moderna) может возникнуть отек в области введения дермального филлера из-за локального воспаления и задержки жидкости. Специфического лечения в этом случае не требуется (самокупирующееся течение симптомов). Вторую дозу вакцины следует вводить как обычно с периодом наблюдения 15 минут.
9. Отсроченные местные (в месте инъекции) реакции, возникающие примерно через один-восемь дней после вакцинации, в большинстве случаев исчезают примерно в течение шести дней без необходимости специального лечения. В зависимости от тяжести симптомов могут быть назначены холодные компрессы, обезболивающие, при зуде - антигистаминные препараты второго поколения (например, лоратадин 10-20 мг, цетиризин 10 мг), кремы/мази с кортикостероидами для местного применения (оценивает и назначает семейный врач). Вакцинацию рекомендуется проводить как обычно, с периодом наблюдения 15 минут, с инъекцией в другую руку.

Заключение:

Тяжелые аллергические реакции на вакцины новой технологии очень редки, в среднем 4,9 случая на миллион доз. Поэтому обширное аллергологическое тестирование не является необходимым и целесообразным.

Консультация аллерголога перед вакцинацией против SARS-CoV-2 необходима, если ранее в течение жизни была аллергическая реакция I типа (IgE) на лекарства, содержащие ПЭГ и/или полисорбат, или есть подозрения на это, например, если была аллергическая реакция I типа (IgE) на ряд неуточненных препаратов, а также пациентам, которым ранее в течение жизни аллерголог диагностировал аллергию на ПЭГ (> 400).

Людям, у которых развилась анафилаксия после первой дозы вакцины против SARS-Cov-2, вторая доза противопоказана без консультации аллерголога. После получения результатов аллергологических тестов необходимо решить вопрос о введении второй дозы вакцины и выборе медикамента.

Необходимость тестирования определяет врач-аллерголог после первичной амбулаторной консультации.