В случаях, когда простудные симптомы — воспаление полости носа и насморк — долго не проходят, возникают в определенных обстоятельствах или в конкретное время года, нельзя исключать аллергический ринит. О симптоматике аллергического ринита, его диагностике и лечении читайте в статье аллерголога Premium Medical Ласмы Лапини для интернет-журнала ārsts.lv!
В течение жизни каждый из нас болеет инфекциями верхних дыхательных путей, для которых характерен заложенный или текущий нос, чихание, вялость и сниженная трудоспособность. Насморк, как правило, длится 7-10 дней, а потом симптомы вирусной инфекции уходят, а самочувствие улучшается, и мы забываем о связанном с болезнью дискомфорте. Но что делать, если симптомы воспаления носа длительные, повторяются каждый год примерно в одно и то же время, вообще не проходят или их провоцирует контакт с животными либо пребывание в пыльном помещении?
Аллергический ринит — это воспаление носа и пазух, которое вызвано аллергенами. Его распространение в популяции в зависимости от географического региона составляет от 10% до 40%. Эта болезнь — не плод человеческого воображения, а возникшая в результате изменений в работе иммунной системы слишком активная ответная реакция лимфоцитов Th2, что в свою очередь вызывает усиленное образование аллерген-специфических иммуноглобулинов E. По сути, это означает, что воспалительные клетки больше не распознают конкретный антиген (аллерген), а воспринимают его как чужой для организма, поэтому возникает воспалительная реакция с целью от него освободиться. При аллергическом рините аллерген активирует иммунные клетки - В-лимфоциты, они инициируют усиленный аллерген-специфический синтез, который, связываясь с поверхностными рецепторами гранулоцитов (тучные клетки, базофильные лейкоциты), повторно связывается с конкретным аллергеном, вызывает активацию и дегрануляцию упомянутых клеток, высвобождение биологически активных веществ и воспаление ( I типа, или медиируемые иммуноглобулином E аллергические реакции). Это обуславливает развитие симптомов, характерных для ранней фазы аллергического ринита — ринорею (выделения из носа), чихание и зуд в носу. Из гранулоцитов выделяются не только биологически активные вещества, но и различные воспалительные медиаторы, которые активируют другие воспалительные клетки — эозонофильные и нейтрофильные лейкоциты, моноциты и лимфоциты. Они мигрируют к месту воспаления, где высвобождают свои воспалительные медиаторы, в результате воспалительная реакция еще более усиливается и удлиняется, поэтому симптомы остаются даже после прекращения соприкосновения с аллергеном. Это называется поздней фазой аллергической реакции, и именно она играет самую большую роль в развитии заложенности носа и гиперреактивности.
Аллергический ринит — это многофакторное заболевание, развитие которого связано с множеством разных факторов, например, наследственностью, усиленным загрязнением воздуха, измененным микробиомом ротовой полости, дыхательных путей, пищеварительного тракта, кожи и урогенитального тракта, гормональным статусом, приемом отдельных медикаментов, вредными профессиональными факторами. Однако из всего перечисленного важнейшими провоцирующими факторами являются загрязнение воздуха (промышленное и транспортное) и сигаретный дым (активное и пассивное курение), который наносит прямой вред ресничкам слизистой дыхательных путей, понижая барьерную функцию слизистой и способствуя высвобождению важных для развития аллергии воспалительных медиаторов.
Болезнь выражается одним или несколькими симптомами, среди которых заложенный нос, выделения из носа (ринорея), зуд в носу и чихание. Иногда могут добавиться и глазные симптомы — покраснение, зуд в глазах, слезящиеся глаза. Указанные симптомы могут быть эпизодическими или постоянными. Для эпизодического аллергического ринита характерен "текущий нос" — водянистые выделения из носа, раздражение и/или зуд в носу, осложненное дыхание через нос и суточный ритм — симптомы усиливаются днем и ослабевают ночью. В случае постоянного аллергического ринита пациенты чаще жалуются на осложненное дыхание через нос (заложенный нос), которое мешает на протяжении всего дня и ночью. У детей можно наблюдать появление синих кругов под глазами, дыхание через полуоткрытый рот, могут проявляться неосознанные повторные движения предплечьем снизу вверх, чтобы облегчить дыхание через нос.
Если болезнь не лечить, она может стать причиной вторичных заболеваний носа и пазух носа, воспаления среднего уха, воспаления глубоких дыхательных путей и кашля, заболеваний голосовых связок. Это объясняется постоянным воспалением слизистой и утратой естественного защитного барьера, что открывает ворота для других микроорганизмов — вирусов, бактерий, грибка. Также аллергический ринит приводит к повышенному риску астмы и эозинофильного эзофагита.
Аллергический ринит может существенно повлиять на качество жизни, так как из-за него может ухудшиться сон, способности к концентрации, возникнуть изменения в поведении. У детей может понизиться успеваемость, появиться сложности с углублением в происходящее на уроках. У взрослых болезнь может повлиять на качество работы, настроение, привести к уменьшению либидо, в отдельных случаях даже к депрессивным нарушениям.
Чаще всего болезнь вызывают биоаллергены, например, домашние пылевые клещи, пыльца (весной — ольха, береза, орешник, одуванчики, дуб и др.), летом — травы (тимофеевка, ежа, мятлик, в конце лета — полынь), белок домашних животных - (кошек, собак, морских свинок, хомяков, лошадей, птиц и др. - эпителий, шерсть, испражнения, пот, слюна), плесневой грибок, тараканы, грызуны.
Если говорить о вызванном продуктами питания аллергическом рините, то он чаще встречается у маленьких детей. Однако и взрослые могут почувствовать вышеупомянутые симптомы от отдельных продуктов питания и как перекрестную реакцию на гомологичные (подобные) протеины аллергeнов. Это означает, что у людей с аллергией на пыльцу может наблюдаться перекрестная аллергическая реакция на определенные продукты питания (фрукты, овощи, орехи или специи), например, если есть аллергия на березовую пыльцу, нередко наблюдается перекрестная аллергия на яблоки. Однако следует сказать, что чаще эти перекрестные реакции вызывают синдром оральной аллергии, который проявляется в раздражении полости рта или саднящем ощущении во рту, отеке губ и/или языка.
Иногда встречается аллергический ринит, вызванный профессиональными аллергенами, такими как мука, древесная и дровяная пыль, пластмасса, лаки и краски, масла и латекс.
Диагноз подтверждается на основании характерной клинической картины болезни, а также результатов тестов на аллергию. Обычно это тест с проколом кожи или определение в крови аллерген-специфического иммуноглобулина Е.
Чтобы установить аллерген, чаще всего используется тест с проколом кожи, который выполняется так — на внутреннюю поверхность предплечья пациента наносятся мелкие капли растворов аллергенов, через которые при помощи ланцета производится небольшой прокол верхнего слоя кожи. Результаты теста оцениваются через 15 минут, и он считаются позитивными, если наблюдается папула (волдырь) на 3 мм больше, чем при отрицательном тесте, и полученные результаты подтверждают жалобы пациента.
Если результаты тестов на коже неоднозначны или по каким-то обстоятельствам не могут быть проведены, например, пациент перед тестом принимал антигистаминные препараты (от аллергии — их прием, если возможно, нужно прекратить по крайней мере за семь дней до визита к аллергологу), кожные тесты дают негативный результат или полученные результаты не совпадают с жалобами пациента, недоступен раствор конкретного аллергена, то можно провести серологическую диагностику — установить уровень аллерген-специфического иммуноглобулина Е в крови. Этот тест также оценивает врач с учетом предоставленной пациентом информации о течении болезни.
В последние годы все чаще применяется молекулярная диагностика аллергенов. При помощи этого теста устанавливается концентрация аллерген-специфическых иммуноглобулинов Е в соотношении с конкретными молекулами аллергенов, что является важной информацией при планировании иммунотерапии, а также помогает оценить перекрестные реакции у полисенсибилизированных пациентов (80–85% пациентов сенсибилизированы к нескольким аллергенам) и установить основной аллерген, вызывающий болезнь.
Тест на эозонофильные лейкоциты в мазке из полости носа выполняется в том случае, если есть сомнения в диагнозе "аллергический ринит" или же кожные либо серологические тесты не дали убедительных результатов. Материал для исследования (слизь) получают при помощи ватной палочки, которая вводится глубоко в полость носа, и помещают на предметное стекло, которое отправляется в лабораторию. В лаборатории врач методом световой микроскопии, предварительно окрасив материал, смотрит, есть ли в образце характерные для аллергического воспаления клетки (эозонофильные лейкоциты).
К назальной провокации прибегают в тех случаях, когда у пациента с обоснованными подозрениями на конкретный аллерген результаты кожного теста либо серологического исследования сомнительны или негативны, а также чтобы объективно оценить эффективность аллерген-спефицической иммунотерапии. Во время теста проверяемый аллерген вводится в полость носа, как правило, в виде аэрозоля. Затем оценивается развитие клинических симптомов и изменения воздушного потока в носу (риноманометрия). Это пока единственный метод, позволяющий диагностировать локальный аллергический ринит, что очень важно, так как примерно 47% пациентов с острым ринитом устанавливается диагноз неаллергического ринита.
В аналогичных случаях проводится тест конъюнктивной провокации, когда подозрительный аллерген капается на конъюнктиву, а затем врач оценивает, возникают ли характерные признаки аллергического воспаления.
В свою очередь тест неспецифической реактивности бронхов выполняется пациентам с подозрением на астму. Это дыхательный тест, который показывает повышенную чувствительность бронхов к используемому в тесте раздражителю (метахолину), что выражается в патологическом уменьшении потока воздуха в дыхательных путях — это определяется методом спирографии.
Если случай неоднозначный и есть подозрения, что жалобы связаны с каким-то другим заболеванием, аллерголог может направить пациента к другим специалистам, например, к отоларингологу, пульмонологу или гастроэнтерологу.
В основе лечения аллергического ринита, как и других аллергических заболеваний, лежит элиминация "виновного" аллергена, что по своей сути означает устранение соприкосновения с аллергеном, вызывающим болезнь. В рамках возможностей нужно постараться уменьшить концентрацию аллергена в окружающей среде, поэтому аллерголог даст точные указания о том, как избегать контакта с возбудителем болезни.
Очень важно полоскать нос солевыми растворами, например, купленными в аптеке изотоническими солевыми растворами, так как во время полоскания слизистая оболочка носа освобождается от аллергенов. Важно также увлажнять слизистую оболочку носа, для чего есть специальные аэрозоли, которые теперь можно купить и в латвийских аптеках.
Чтобы устранить беспокоящие симптомы, врач в зависимости от степени тяжести заболевания может применить медикаментозную терапию. Это могут быть различные антигистаминные препараты в виде таблеток, капель или аэрозолей для носа, лекарства, уменьшающие заложенность носа, противовоспалительные средства, например, интраназальные кортикостероидные растворы, кромоны или антилейкотриены, принимаемые перорально.
В наши дни все чаще применяется аллерген-специфическая иммунотерапия. Через эту терапию можно повлиять на работу иммунной системы и вызвать иммунную толерантность к аллергенам, вызывающим болезнь.
Различаются два вида аллерген-специфической иммунотерапии — субкутанную и сублингвальную. Оба метода используют специфические вакцины, содержащие один или несколько аллергенов, вводимые по определенной схеме с постепенным увеличением дозы. При субкутанной инмунотерапии аллерген в виде инъекции вводится под кожу, аналогично тому, как делается вакцинация от инфекционных заболеваний. При сублингвальной иммунотерапии аллерген вводится под язык в виде капель, аэрозоля или таблеток. Аллерген-специфическую иммунотерапию подбирает и ведет аллерголог, она длится 3-5 лет. Несмотря на ее продолжительность, клиенты охотно выбирают этот вид терапии, так как она уже в течение нескольких месяцев может значительно уменьшить симптомы аллергии, а также потребность в других медикаментах против аллергии. Важно то, что терапия предотвращает прогрессирование аллергической болезни, возникновение астмы и сенсибилизацию к другим аллергенам.
Если из-за аллергического воспаления возникли изменения слизистой носа, например, гиперплазия или полипоз, иногда может потребоваться хирургическое вмешательство, когда лишние ткани ликвидируются во время операции.
В случае аллергических заболеваний различают первичную и вторичную профилактику.
Первичная профилактика должна соблюдаться уже в период планирования и ожидания ребенка. Важнейшая мера — отказ от курения (активного и пассивного) и употребления (вдыхания) других никотинсодержащих продуктов. Научно доказано, что у матерей, куривших во время беременности, рождаются дети с намного худшими функциональными характеристиками легких. Эти дети в первый год жизни немного чаще болеют инфекциями дыхательных путей, для которых характерен кашель с хрипами.
Иногда во время беременности у женщин возникает вопрос, уменьшится ли риск развития аллергических заболеваний, если соблюдать гипоаллергенную диету. Отвечая на этот вопрос, следует подчеркнуть, что исследования не показали, что соблюдение гипоаллергенной диеты оберегает ребенка от сенсибилизации к аллергенам. Скорее соблюдение такой диеты повредит самой беременной и ребенку. То, что будущие матери могут дополнительно делать – это забота о сбалансированном питании во время беременности, оптимальном уровне витамина D, употребление рыбьего жира, так как исследования доказали его вклад в уменьшение риска аллергических заболеваний. Молодым матерям рекомендуется кормить младенца грудью и своевременно (с четырех месяцев) начинать прикорм.
Учитывая, что пищеварительный тракт является одним из важнейших органов иммунной системы, для профилактики аллергических заболеваний рекомендуется улучшать микрофлору кишечника, принимая пробиотики.
Многие годы пациентам рекомендовали избегать вдыхания аллергенов, например, связанных с кошками и собаками, однако, как показывают последние данные, раннее соприкосновение с домашними животными скорее предотвратит возникновение аллергии, чем полный отказ от него. Однако, если аллергия уже развилась, лучше не держать животных в жилых помещениях, а также попытаться уменьшить количество пылевых клещей в окружающей среде, потому что от этого болезнь может прогрессировать.
Вторичная профилактика состоит в том, чтобы задержать прогрессирование имеющегося аллергического заболевания. По сути, это избежание аллергена или меры по уменьшению концентрации аллергена в помещениях, а также соответствующая фармакотерапия. Однако м самые лучшие результаты в профилактике аллергического ринита и астмы дает аллерген-специфическая иммунотерапия с прививками от аллергии, по необходимости комбинируемая с медикаментозной терапией.