ru lv
Болезненные менструации: причины, диагностика, лечение. Рассказывает гинеколог Илона Аузиня

Болезненные менструации: причины, диагностика, лечение. Рассказывает гинеколог Илона Аузиня

Репродуктивная функция – одна из важнейших в организме женщины. Развитие и регуляция половой системы очень сложны и обеспечиваются тесно связанными между собой нейрогенным, гуморальным и анатомическим элементами. Формирование и созревание системы происходит постепенно, в течение определенного периода времени и в определенной последовательности. Одна из физиологических функций системы - менструальная функция, и она является объективным показателем общего состояния здоровья женщины. Однако довольно часто встречаются такие нарушения менструального цикла, как олигоменорея (редкие и скудные менструации), меноррагия (обильные менструации), аменорея и болезненные менструации, или дисменорея.

Это болезненное нарушение менструального цикла, которое может включать несколько симптомов или комплекс симптомов. Дисменорея — наиболее частое нарушение менструального цикла, по некоторым данным, до 75% случаев. Исследования ряда авторов показывают, что дисменорея усиливается и ее частота увеличивается с возрастом женщины и уровнем половой зрелости. Это связано с овуляцией и обусловленными ею гормональными изменениями в организме женщины. По этой причине, например, у девочек в пубертатном возрасте, у которых овуляторный, двухфазный менструальный цикл не всегда сразу развивается, в начале цикла менструации через некоторое время становятся болезненными.

Различается:

  • первичная дисменорея (эссенциальная, идиопатическая), если клинически не выявлено патологии органов малого таза. Нередко диагноз первичной дисменореи приходится впоследствии заменять вторичной дисменореей, поскольку, например, у девочек органическая патология (болезненные менструации вследствие аномалий развития матки и влагалища) не всегда сразу диагностируется;
  • вторичная дисменорея, связанная с органической патологией малого таза: - эндометриоз;
  • аномалии развития половых органов (закрытый, функционирующий дополнительный маточный рог, удвоение матки и др.);
  • воспаление половых органов, туберкулез;
  • нарушения менструального кровотока (структура или стеноз шейки матки, закрытое отверстие влагалища и др.);
  • новообразования половых органов (кисты яичников, миома матки, аденомиоз);
  • изменения топографии органов малого таза;
  • спайки в малом тазу.

Дисменорея также может быть связана с различными этиологическими факторами, и по отношению к этим причинам ее можно разделить на:

  • генитальную;
  • соматическую или психонейрогенную;
  • смешанную дисменорею.

Первичная генитальная дисменорея.

Этиопатогенез первичной генитальной дисменореи разъясняется несколькими теориями.

  1. Недостаточность ингибирования простагландинов. В предменструальный период или в первые дни менструации в процессе метаболизма (паутинная кислота, циклооксигеназа) синтезируются простагландины ПГЕ2, ПГФ2α, а также тромбоксан и простациклин. Синтез простагландинов в лютеиновую фазу менструального цикла увеличивается втрое, но наиболее интенсивно они синтезируются в течение 36-48 часов после начала менструации. Все эти ферменты могут вызывать вазоконстрикцию и вазодилатацию, а также сокращение или расслабление мышц. По этим влияниям болевой синдром может быть связан со спазмом и ишемией маточных сосудов или расширением сосудов, полнокровием и застоем крови. Попадая в кровь, простагландины и их метаболиты вызывают также другие симптомы дисменореи: тошноту, рвоту, диарею, головные боли и другие. В основном работает ингибирующий механизм, который снижает уровень простагландинов, уменьшает чувствительность нервных окончаний, и тогда боль или дискомфорт менее выражены. В случаях, когда ингибирующий эффект недостаточен, начинаются боли или дисменорея.

Реже причинами болей могут быть:

  • недостаточность протеолитических ферментов эндометрия;
  • недостаточный уровень эндогенных опиоидов, эндорфинов или энкефалинов;
  • диспропорция размеров эндометрия и слоя миометрия;
  • чрезмерный наклон матки к гиперантеверсии или ретроверсии и перегибу матки.
  1. Соматическая или психонейрогенная дисменорея. Как указывалось выше, существует мнение, что первичная дисменорея связана с овуляцией и гормональными изменениями, но на практике также доказаны связи поведенческого и психологического состояния с развитием первичной дисменореи, особенно у подростков. У молодых девушек риск дисменореи часто связан с социальными факторами:
  • конфликты в семье, неполные семьи, отсутствие родительского внимания;
  • домашнее насилие;
  • стресс, связанный со сменой школы, экзаменами, зарубежными поездками;
  • чрезмерные физические и умственные нагрузки, такие как спортивные тренировки, учеба в двух школах, модельной школе и др.;
  • психотравма, вызванная смертью члена семьи;
  • начало половой жизни.

На практике доказано, что, помимо социальных факторов, в этиологии болезненных менструаций не менее важное значение имеют конституциональные факторы и системные заболевания:

  • астения, эмоциональная лабильность, депрессии, суицидальные состояния;
  • снижение массы тела, анемия;
  • сахарный диабет, иммунодепрессия;
  • хронические инфекции (хронический тонзиллит, бронхиальная астма, туберкулез).

Длительные физические перегрузки и переутомление, а также хронический психогенный стресс способствуют недостаточности эрготропной функции ретикулярной формации головного мозга. Установлено, что по этой причине увеличивается количество секретируемого норадреналина и его депонирование, повышается утилизация серотонина, увеличиваются свободные катехоламины, что значительно снижает болевой порог. При изучении анамнеза больных дисменореей причиной болезненных менструаций чаще всего является сочетание как социальных, так и нейропсихологических факторов. Если максимально устранить эти факторы, симптомы дисменореи уменьшатся.

  1. Смешанные формы. Они объединяют две предыдущие группы. К сожалению, в современном обществе социальные факторы риска не снижаются, психоэмоциональная нервная система становится более неустойчивой и способствует увеличению синтеза простагландинов, что в целом усугубляет симптомы дисменореи.

Клиническая картина первичной дисменореи

Первичная дисменорея чаще всего начинается через 6–12 месяцев после первой менструации (менархе), но при овуляторном и двухфазном цикле может проявляться уже при первой менструации. Болезненные менструации чаще бывают у женщин с нерегулярным циклом или с повышенной кровопотерей, а также у девочек, у которых менструации начинаются рано, до 12 лет. Сила болей увеличивается с возрастом и может быть наиболее выражена в возрасте от 23 до 27 лет, но после первых родов (не всегда!), а также с возрастом она уменьшается. Первичная дисменорея в основном характеризуется приступообразными болями внизу живота. Они могут иррадиировать в область крестца и бедер, паха, область наружных половых органов, бедра и повторяться каждые две-три минуты (так называемые «малые роды»). В большинстве случаев боли начинаются накануне, иногда за два дня до менструации и исчезают в первый-второй день цикла. Дисменорея может сопровождаться комплексом симптомов, а именно головокружением, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом, сердцебиением, обмороками. Часто отмечается выраженная нервозность, истерические реакции (нехватка дыхания, чувство удушья, озноб, чередующийся с приливами, потливость). Менструация может протекать с более обильным кровотечением, чем обычно, так как обнаружена корреляция между интенсивностью болевого синдрома и объемом кровотечения. Дисменорея может иметь градацию (от нуля до четвертой, самая тяжелая степень), которая определяется в зависимости от потери трудоспособности (способности к учебе) и необходимости терапии. Сильные боли иногда мешают учебе в школе, повседневной деятельности или профессиональной деятельности женщины. Девочек нередко госпитализируют с подозрением на острое заболевание органов брюшной полости (чаще острый аппендицит) или какое-либо соматическое заболевание.

Диагностика

В случае выраженного болевого синдрома, особенно если он сочетается с другими вегетативными проявлениями и соматическими жалобами, диагностика может быть затруднена. Затруднения в постановке диагноза вызывает большая группа возможных причин, различные состояния и заболевания, наиболее частым симптомом которых является боль в животе. Для уточнения диагноза необходим подробный анамнез:

  • гинекологический анамнез с углубленным вниманием к ходу пубертатного периода, началу менструального цикла, его продолжительности, цикличности. Следует обратить внимание на половой анамнез, беременность, роды, аборты, методы контрацепции, сексуально-трансмиссивные инфекции, другие гинекологические заболевания;
  • анамнез боли с указанием характера боли, ее начала, продолжительности, интенсивности, иррадиации, локализации, связи с фазой менструального цикла или любым другим сопутствующим симптомом (деятельность желудочно-кишечного тракта, инфекция мочевыводящих путей, патология ЦНС, половой акт, овуляция и др.). Особое внимание следует обратить на перенесенные заболевания, семейный анамнез, образование пациентки, социально-экономическое положение, отношения с партнером.

Дальнейшая диагностика требует полного специального гинекологического обследования для оценки состояния органов малого таза и выявления возможной патологии, лабораторных исследований (клинический анализ крови, мочи, тест на беременность, бактериологическое исследование вагинального секрета), УЗИ органов малого таза и брюшной полости (аномалии развития половых органов). В случаях болей неясной этиологии следует провести диагностическую лапароскопию или ядерно-магнитный резонанс. Часто необходима консультация невролога, хирурга, нефролога или психиатра. Если нет возможности провести сразу какой-либо из видов диагностического обследования, но болевой синдром очень выражен, для определения дифференциального диагноза может быть назначен один из ингибиторов синтеза простагландинов ex iuvantibus. При функциональной дисменорее боль быстро уменьшается или полностью исчезает.

Терапия дисменореи

Основными задачами терапии являются:

  • коррекция режима и диеты;
  • ингибирование синтеза простагландинов;
  • балансировка гормонального гомеостаза;
  • снижение сократительной способности миометрия;
  • стабилизация нервной системы и психической деятельности;
  • ликвидация механических препятствий.

Лечение первичной дисменореи заключается в улучшении качества жизни с целью достижения баланса в движении, питании, работе и отдыхе. Имеются исследования, подтверждающие, что постельный режим с возможной вынужденной позой, способствующей оттоку менструальной крови, помогает облегчить боль. Наоборот, у других женщин боль облегчается физическими нагрузками, йогой и активной половой жизнью. В более легких случаях хорошо помогают теплые ножные ванны или тепло на низ живота (расслабляет мышцы, улучшает кровообращение в области малого таза). В питании рекомендуется ограничить острую, перченую, пряную пищу, кофе, шоколад и больше употреблять овощей, фруктов, успокаивающих травяных чаев (борырь, тысячелистник, манжетка, корень валерианы, имбиря, корица и др.). Следует увеличить дозы витаминов группы В и Е, кальция и магния, отказаться от курения и употребления алкоголя. В литературных источниках есть сведения о хороших результатах фитотерапии, гомеопатии и методов акупунктуры в лечении болевого синдрома. Насколько это возможно, следует наладить семейные отношения, уменьшить конфликты на работе или в школе. Если эти вопросы не решать, дисменорея чаще всего продолжает прогрессировать.

Одним из основных методов медикаментозного лечения первичной дисменореи является назначение ингибиторов простагландинов (нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)). Их рекомендуется принимать за два-три дня до предполагаемой менструации и продолжать во время менструации, если боли не стихают. Продолжительность курса терапии составляет не менее трех-четырех циклов или больше. Если менструальный цикл нерегулярен и точно определить начало менструации не представляется возможным, то следует применять ингибиторы простагландинов во время менструации. Ингибиторы простагландинов уменьшают спазмы, ишемию или парезы сосудов (болепровоцирующие факторы) функционального слоя матки. В результате дисменорея уменьшается. При назначении НПВП следует оценивать возможные побочные действия этих препаратов на печень, почки, желудочно-кишечный тракт, а также нарушения функции ЦНС и противопоказания (например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Балансировка гормонального гомеостаза является эквивалентным методом лечения дисменореи. Известны изменения уровня гормонов (эстрогена и прогестерона) в результате к овуляции и их влияние на развитие дисменореи. Ингибирование овуляции гормональными контрацептивами предотвращает быстрые колебания гормонов, в несколько раз снижается синтез простагландинов, и менструальные боли постепенно исчезают. Для ингибирования овуляции рекомендуются гормональные оральные контрацептивы, внутриматочные системы ("спирали"), подкожные имплантаты, инъекции гормонов. В более выраженных случаях дисменореи рекомендуется сочетание обоих методов. Для купирования болевых спазмов матки рекомендуются спазмолитики в различных формах введения, а также антагонисты кальция и β-миметики для токолиза.

Менструальные боли почти всегда коррелируют с выраженным синдромом возбуждения ЦНС, изменениями настроения, плаксивостью, бессонницей, депрессией, повышением аппетита, метеоризмом, увеличением массы тела, отеками. Иногда бывают выраженные истерические реакции, поэтому рекомендуются седативные препараты, антидепрессанты или транквилизаторы. Из-за поведения и психологического состояния часто желательна консультация психолога, психотерапевта или психиатра.

При неэффективности вышеперечисленной терапии и рекомендаций следует рассмотреть вторичную дисменорею, причинами которой могут быть органические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли, стеноз шейки матки и др.), поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику и применять терапию в соответствии с установленной патологией.