Никотиновая зависимость — это не просто вредная привычка, а хроническое заболевание, влияющее как на физическое, так и на психологическое здоровье. Но за видимым облаком дыма скрывается еще одна малообсуждаемая угроза – терциарный (остаточный) дым.
Терциарный табачный дым накапливается в помещениях, на поверхностях и на одежде курильщика, подвергая риску даже тех, кто ни разу в жизни не курил. Для младенцев и маленьких детей это скрытое воздействие никотина может привести к долгосрочным последствиям, рискам для здоровья и даже зависимости уже в самом начале жизни.
Почему никотиновая зависимость до сих пор остается одной из самых коварных проблем общественного здравоохранения, и почему так трудно бросить курить, даже осознавая риски?
Консультирует МАРИС БУКОВСКИС, доктор медицинских наук, аллерголог, пульмонолог /p>
Курение и никотиновая зависимость относятся к числу наиболее распространенных проблем со здоровьем, и даже осознавая все риски, многим людям очень трудно бросить курить, потому что зависимость сильна. Никотиновая зависимость считается хроническим заболеванием, а не просто вредной привычкой, поскольку она характеризуется признаками хронических заболеваний, например, рецидивами и необходимостью длительного лечения. Даже после успешного отказа от курения человек часто снова начинает курить, и это следует воспринимать как обострение хронического заболевания, подобное рецидивам астмы или хронического бронхита. Поэтому главный принцип в лечении никотиновой зависимости - это многократные попытки бросить курить до достижения стабильной ремиссии, при этом пациента нельзя бросать и создавать чувство безнадежности. Даже несколько неудачных попыток бросить курить имеют значение, поскольку в долгосрочной перспективе это значительно увеличивает возможность достижения стабильного положительного результата. Часто при сборе анамнеза выясняется, что пациент не курил год или даже два, или не курил как минимум шесть месяцев. Это не короткий период времени, и если человек пытался бросить курить пять раз и в общей сложности курил на пять лет меньше, это, безусловно, значимо и может положительно сказаться на его здоровье.
Отказ от курения затруднен физиологическими и нейрофизиологическими механизмами никотиновой зависимости. Никотин воздействует на нервную систему головного мозга, стимулируя никотиновые рецепторы и вызывая высвобождение дофамина, который создает кратковременное чувство радости. Со временем мозг адаптируется к постоянному присутствию никотина, он «требует» его, и без эффективной терапии организму трудно это выдерживать. Если процесс отказа от курения проходит по лучшим стандартам, достижения намного больше. Эффективным методом является никотинозаместительная терапия, например, пластыри, жевательные резинки или аэрозоли, которые обеспечивают фоновую концентрацию никотина в крови, снижая тягу к сигаретам и позволяя организму постепенно привыкнуть к нехватке никотина. Различные лекарственные препараты, такие как бупропион или агонисты никотиновых рецепторов, например, цитозин или варениклин, также помогают снизить тягу и улучшить настроение. И, конечно же, важна психологическая поддержка. В первые недели после отказа от курения пациент часто испытывает тревогу, гнев или желание «убить» всех в доме, но эти симптомы не вечны, как правило, они проходят в течение нескольких недель, максимум – нескольких месяцев. Поэтому важна отзывчивая команда поддержки, например, возможность связаться с психологом в критические моменты. Это помогает пережить кризисные моменты, повышает шансы на стабильную ремиссию и снижает риск возвращения к курению.
Никотиновая зависимость во многом схожа с другими зависимостями от веществ, например, алкоголя или опиоидов, но есть одно существенное отличие - курильщики относительно редко вовлечены в преступную деятельность или серьезные семейные конфликты, как это часто бывает при употреблении алкоголя или наркотиков. Курильщики обычно не проявляют насилия, поэтому эта зависимость менее заметна. Это не означает, что она менее опасна – вред для здоровья серьезен и долгосрочен. Определенная часть общества имеет врожденную или приобретенную предрасположенность к употреблению веществ, вызывающих зависимость. Это определяется несколькими факторами – генетикой, наследственными психическими заболеваниями (например, депрессии), а также опытом раннего детства и семейной средой. Психологическое влияние проявляется, если ребенок растет в среде, где все члены семьи курят. Однако существует и органическое влияние – высокая концентрация никотина в помещениях, где живет ребенок. Потому что продукты курения не исчезают вместе с дымом – они оседают на стенах, мебели, одежде, коврах и игрушках. Если мама/папа курили на балконе или на улице, то при входе в комнату их выдох содержит никотин, который оседает на окружающих поверхностях. Это терциарный дым (никотин, тяжелые металлы, канцерогены, остатки смолы и другие токсичные соединения), которые, хотя и невидимы, вредны для здоровья. Концентрация никотина в домах курильщиков может быть в сотни раз выше, чем в домах некурящих. Это означает, что ребенок, растущий в такой среде, подвергается воздействию никотина длительно и постепенно. Хотя это еще не доказано полностью, одна из научных гипотез предполагает, что основы никотиновой зависимости могут закладываться в раннем детстве. Маленькие дети часто играют на полу, трогают поверхности и тянут предметы в рот. При контакте с поверхностями, на которых осел никотин, они неосознанно его проглатывают – по сути, «съедают». Терциарный дым увеличивает риски для здоровья всех, кто находится в такой среде. Но больше всего страдают дети, потому что они дышат чаще, чем взрослые, и их иммунная система еще только развивается. И это один из возможных факторов, который может способствовать развитию зависимости в очень раннем возрасте.
Риск для здоровья ребенка значительно возрастает, если мать курит во время беременности. Один из наиболее существенных рисков — преждевременные роды, что, в свою очередь, означает снижение функциональной способности легких уже с момента рождения. Развитие легких имеет свои собственные траектории — они формируются внутриутробно, и это развитие можно оценить в научных исследованиях, хотя в повседневной клинической практике это обычно не делается. В таких случаях дети рождаются с меньшими легкими. Кроме того, у них более слабый иммунный ответ, поэтому они чаще болеют в раннем возрасте, особенно респираторными инфекциями и бронхитом. Увеличивается и риск развития астмы. Долгосрочно, если рассматривать перспективу возраста 50–60 лет, может увеличиться вероятность развития хронической обструктивной болезни легких. Такие дети часто заболевают сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Эти ранние заболевания оказывают дополнительное негативное влияние – легкие растут и развиваются не так быстро, как могли бы при благоприятных условиях, и не достигают своего потенциального размера. В результате показатели функции легких ниже среднего, с учетом пола и возраста ребенка. Если в течение жизни добавляются другие неблагоприятные факторы – курение, загрязнение воздуха, вредные условия труда или проживание в большом городе – ухудшение функции легких происходит гораздо быстрее. Важно то, что снижение начинается не с оптимальной отправной точки, типичной для здорового человека, а с изначально более низкого уровня. Таким образом, низкие показатели функции легких достигаются гораздо раньше. В результате хронические заболевания – как легочные, так и сердечно-сосудистые, а также, например, сахарный диабет – могут развиться примерно на десять лет раньше, и общее число этих заболеваний выше в течение жизни. Это наглядно демонстрируют крупные эпидемиологические исследования: чем хуже показатели функции легких в начале жизни, тем больше проблем со здоровьем в дальнейшем. Важно подчеркнуть, что размер легких — это не изолированный показатель, а отражение развития всего организма в целом. Если развитие легких нарушено, часто бывают слабее и другие системы организма, что в долгосрочной перспективе влияет как на развитие ребенка, так и на его общее состояние здоровья.
Насколько велики риски для молодых людей, начинающих курить в раннем возрасте? Есть поговорка: «Чем раньше начнешь, тем раньше закончишь». Она очень точно описывает ситуацию. Раннее начало курения значительно увеличивает риски и способствует более быстрому формированию зависимости, поскольку в молодом возрасте мозг еще развивается, и механизмы зависимости укрепляются гораздо быстрее, чем у взрослых. Увеличение риска зависит как от типа продукта – «обычные» сигареты представляют наибольший риск – так и от интенсивности употребления. Если к этому добавить другие неблагоприятные факторы – преждевременные роды, ранние заболевания, раннее воздействие вредных веществ – то получается «общая картина». В этом случае молодой человек начинает расходовать свой биологический «резерв» гораздо раньше, и в какой-то момент это неизбежно проявляется в виде заболеваний. Интересный и часто неизвестный аспект в том, что интенсивное курение в течение короткого периода времени менее вредно, чем курение меньшего количества сигарет на протяжении десятилетий. Критически важна именно продолжительность. Поэтому любой период, который можно «вырезать» из истории курения, очень ценен. Бросив курить, можно получить несколько лет качественной жизни или даже продлить свою жизнь.
Почему для одного курильщика эта зависимость проходит без последствий, а другой заболевает раком легких? Курение — не единственный фактор, определяющий развитие заболевания. Во-первых, рак легких имеет разные гистологические формы, и не все из них одинаково тесно связаны с курением или загрязнением воздуха. Например, аденокарцинома часто развивается у людей, которые никогда не курили. Именно поэтому в странах, где доля курильщиков ниже 20%, аденокарцинома чаще преобладает в структуре рака легких. В свою очередь, в странах с высокой долей курильщиков чаще встречаются плоскоклеточный и мелкоклеточный рак легких, которые тесно связаны с курением. Во-вторых, генетика. Есть семьи, в которых онкологические заболевания встречаются часто, и у таких людей риск заболевания генетически повышен. Напротив, в семьях, где нет родственников первой или второй степени родства с онкологическими заболеваниями, профиль риска совершенно иной. Однако это не означает, что кто-то в такой семье не может быть первым — курение в любом случае повышает риск. В-третьих, сумма факторов риска. Чем больше факторов риска одновременно – курение, загрязнение воздуха, влияние рабочей среды, генетическая предрасположенность – тем выше вероятность заболеть. Люди, которые курят и доживают до 90 или даже 100 лет без серьезных заболеваний, являются исключением. Это истории успеха, а не закономерность. Тот факт, что кому-то «повезло», не означает, что для других риска нет. В действительности это означает: нет «безопасного» курения, есть только те, кому пока повезло.
Снижают ли риск для здоровья современные привычки курения – электронные сигареты и устройства для нагревания табака? Да, снижают, но очень важно понимать различия между различными способами потребления никотина. «Обычные» сигареты являются наиболее вредной формой потребления никотина, и вред в этом случае несравнимо больше, чем при любой другой форме. Между так называемыми лёгкими, тяжёлыми, тонкими, толстыми, длинными или короткими сигаретами нет существенной разницы – все они одинаково вредны. И главная причина этого – горение: температура достигает 700-800℃, в результате чего образуется огромное количество токсичных продуктов сгорания. Альтернативные продукты используют никотинсодержащую жидкость или табачный субстрат, который не сжигается. В этих устройствах температура значительно ниже – около 300-400℃, и поэтому большая часть продуктов сгорания, характерных для «обычных» сигарет, не образуется. Но если говорить о выделяемых веществах, то их тысячи, и определённая доля является канцерогенными. Оценить вредность каждого отдельного вещества нереально, но существенное различие в том, что альтернативные продукты не содержат этой огромной массы смол и продуктов сгорания. Электронные сигареты могут содержать такие вещества, как ацетальдегид и формальдегид, в небольших концентрациях. Никотин в них растворен в глицерине или аналогичной жидкости, которая, по сути, не предназначена для вдыхания. Это означает, что воздействие на дыхательные пути относительно меньше, чем от обычных сигарет, но оно все же присутствует.
Эпидемиологические исследования показывают, что у пользователей электронных сигарет чаще встречаются респираторные инфекции, чаще развивается астма и повышается риск развития хронической обструктивной болезни легких. Это характерные особенности, даже если общий риск ниже, чем у курильщиков обычных сигарет. Важно подчеркнуть, что комбинированное употребление обычных сигарет, устройств для нагревания и электронных сигарет не снижает риск. Напротив, если человек использует несколько продуктов одновременно, он сохраняет высокий риск, связанный с обычными сигаретами, и дополнительно получает негативное влияние от других продуктов. Снижение риска возможно только при полном отказе от обычных сигарет, а не в случае дополнения их альтернативами. Даже если полный отказ от курения невозможен сразу, риски для здоровья при временном прекращении курения или уменьшении количества выкуриваемых сигарет ниже, чем при активном курении. Уменьшение количества выкуриваемых сигарет имеет доказанное влияние на заболевания легких, например, риск хронической обструктивной болезни легких и рака легких. Однако в кардиологии такой подход не считается эффективным: кардиологи указывают, что уменьшение количества выкуриваемых сигарет не приводит к значительному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. В случае «заядлых курильщиков» риск может быть снижен, если им удается стабильно перейти на альтернативный продукт и не сочетать оба типа курения одновременно. Это не идеальное решение, но вред меньше. В любом случае, переход на альтернативный никотиносодержащий продукт следует рассматривать как первый шаг к полному прекращению употребления табачных изделий.
Если человек приходит к семейному врачу и отвечает утвердительно на вопрос: «Курите ли вы?», чаще всего следует короткая, на несколько минут беседа о том, что надо бы бросить курить. В долгосрочной перспективе это работает примерно для одного из 50 пациентов, что не очень много. Структурированная, классическая программа отказа от курения – никотинозаместительная терапия, при необходимости в сочетании с антидепрессантами и психологической поддержкой – дает значительно лучшие результаты. Примерно 5% людей бросают курить без посторонней помощи, но при целенаправленном лечении этот показатель может достигать 30–40%. К сожалению, через год некоторые пациенты снова начинают курить, а около 20–25% сохраняют стабильный результат в долгосрочной перспективе. Точные цифры варьируются в зависимости от популяции, тяжести зависимости и других факторов, но тенденция схожа. Поэтому отказ от курения следует рассматривать как лечение хронического заболевания. Это означает регулярную поддержку и корректировку стратегии лечения – повторять, повторять и повторять снова и снова, пока не будет достигнут стабильный результат. Важно понимать, что решение бросить курить во многом определяется психологическим и психическим состоянием человека. Риск зависимости не случаен – у некоторых людей есть выраженная склонность к употреблению веществ, вызывающих привыкание. Если такой человек полностью лишен никотина, существует риск, что он может обратиться к еще более опасным веществам. Интересный аспект – роль никотина в психиатрии. В некоторых ситуациях он может показаться «слегка полезным», поскольку у пациента с психическим заболеванием быстрое лишение никотина может ухудшить психическое состояние. Поэтому принудительная и внезапная абстиненция у этой группы пациентов часто сопряжена с дополнительными рисками. В свою очередь, во всех других областях медицины никотин оказывает большее или меньшее, но убедительно негативное влияние.
Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания легких
Онкологические заболевания
Зрение и здоровье глаз
Здоровье полости рта и зубов
Здоровье костей
Репродуктивное здоровье
Дополнительные риски:
Если мать курит во время беременности, один из наиболее существенных рисков — преждевременные роды. Дети рождаются с меньшими легкими, кроме того, у них более слабый иммунный ответ, поэтому они чаще болеют в раннем возрасте, а в возрасте 50–60 лет, может увеличиться вероятность развития хронической обструктивной болезни легких.
Эпидемиологические исследования показывают, что у пользователей электронных сигарет чаще встречаются респираторные инфекции, чаще развивается астма и повышается риск развития хронической обструктивной болезни легких.
Даже если полный отказ от курения невозможен сразу, риски для здоровья при временном прекращении курения или уменьшении количества выкуриваемых сигарет ниже, чем при активном курении.
Марис Буковскис
Др. мед. наук , Аллерголог, пневмонолог, интернист
С 1997 по 2014 год работал в клинической университетской больнице им. Страдыня в центре легочных и аллергических заболеваний. В настоящий момент основное место медицинской практики - SIA "ConsiliumMedicum". С 2008 года старший научный сотрудник Института экспериментальной и клинической медицины Латвийского Университета (в настоящее время Институт кардиологии и регенеративной медицины Латвийского университета). С 2014 года является доцентом и преподавателем на кафедре внутренних болезней медицинского факультета Латвийского университета.
В 1995 году окончил обучение в Латвийской медицинской академии на факультете общей медицины. С 1996 - 1998 учился в ординатуре по специальности внутренней медицины. В 1998 году закончил аспирантуру клинической программы обучения аллергологии Рижского университета им. Страдыня. В период с 1999 по 2002 год, учился в докторантуре медицинского факультета Латвийского Университета, уже в 2003 году получил степень доктора медицинских наук. С 2005 по 2006 год учился в аспирантуре медицинского факультета Латвийского Университета.